Pe scurt: preconcepțiile cognitive (cognitive biases) sunt „scurtături” mentale care influențează inconștient raționamentul clinic și care, conform literaturii, par responsabile de erorile de diagnostic mai des decât pregătirea deficitară a unui medic. Sunt descrise aproximativ 35 de astfel de preconcepții în activitatea clinică — printre cele mai frecvente fiind disponibilitatea, confirmarea, inerția diagnosticului inițial (anchoring), neglijarea incidenței, efectul de înrămare și concluzia prematură, aceasta din urmă fiind cel mai des asociată cu erorile medicale. Vestea bună: nu le poți elimina, dar le poți contracara verificându-ți deliberat procesul de gândire la fiecare pas, cu câteva întrebări auto-administrate la momentul potrivit.
Salutări! Citind titlul poate ți-ai dat seama că postarea de astăzi e ceva mai… diferită. Însă după ce vei înțelege un pic din ce vom vorbi azi, te vei întreba cum de nu ți-ai pus problema aceasta de la bun început.
Ce sunt preconcepțiile cognitive?
O bună parte din erorile medicale se produc din cauza achiziționării și prelucrării informației prin utilizarea unor „scurtături” mentale mai mult sau mai puțin raționale numite preconcepții cognitive (în engleză – cognitive biases).
Deși pot ajunge și la concluzii corecte, acestea par a fi responsabile de greșeli mai frecvent decât pregătirea deficitară a unui medic (1), și sunt potențiale capcane atât pentru novici, cât și pentru experți. Dacă lipsa unor cunoștințe sau abilități poate fi destul de simplu de corectat (mai puțin atunci când nu știi ce nu știi), preconcepțiile cognitive sunt greu de surprins în acțiune și dificil de îndreptat.
Un exemplu care să ne ajute.
Pentru a ilustra problema acestor preconcepții în practica medicală, să ne gândim la cazul imaginar al unui pacient de 25 de ani care se prezintă la camera de gardă pentru durere retrosternală.
Acesta este extrem de agitat, anxios, tahicardic, iar medicul examinator remarcă un miros intens de alcool; acesta mărturisește consumul a mai multor pahare în ziua precedentă (pe motiv că prietena l-a anunțat că se desparte de el). Nu se cunoaște cu antecedente personale patologice. Pe ECG se constată ritm sinusal cu tahicardie, fără alte modificări, iar tânărul este externat ulterior cu diagnosticul de atac de panică.
Câteva zile mai târziu, se întoarce tot la camera de gardă, cu durere retrosternală accentuată, dispneic și tahipneic. Saturația în oxigen este scăzută (89%), iar ecocardiografic se constată insuficiență cardiacă stângă cu fracție de ejecție 30%. Investigațiile biologice sunt suplimentate cu o troponină care iese mult crescută și, puțin timp mai târziu, ies și rezultatele hormonilor tiroidieni – TSH suprimat, FT3 mult crescut și FT4 normal.
La întrebările ulterioare, tânărul recunoaște că lua suplimente pentru slăbit și pentru dezvoltarea mușchilor pe bază de hormoni tiroidieni și hormoni steroizi.
În final, se pune diagnosticul de tireotoxicoză de cauză exogenă cu afectare cardiovasculară.
În cazul de mai sus avem consecințele a două preconcepții cognitive – confirmarea (când, pornind de la diagnosticul prezumtiv de atac de panică, se iau în considerare doar elementele clinice care susțin acest diagnostic) și concluzia prematură (odată ce diagnosticul de atac de panică părea suficient de plauzibil, nu s-au mai investigat și alte posibilități).
Cazuri similare apar frecvent în practica de zi cu zi.
O privire mai în detaliu a problemei.
O parte din aceste preconcepții sunt înnăscute. De exemplu, tendința de a imita persoanele prestigioase dintr-un grup, considerată cândva necesară pentru supraviețuire (2), poate da actualmente rezultate îndoielnice.
Restul sunt achiziționate pe parcursul vieții, iar conținutul lor poate varia semnificativ în funcție de mediul social și cultural.
Există numeroase astfel de preconcepții care influențează procesul diagnostic și terapeutic – sunt catalogate aproximativ 35 de preconcepții cognitive întâlnite în activitatea clinică (3), dintre care menționăm câteva:
1. Disponibilitate (availability bias)
Soluțiile cele mai recent și mai des utilizate sunt preferate datorită ușurinței cu care ne aducem aminte de ele, și importanței disproporționate pe care le-o acordăm. Dacă vezi numai infarcte miocardice acute, următorul pacient cu durere retrosternală are tot infarct miocardic?!
De asemenea, un diagnostic cu impact important (fie că a fost dificil de pus, sau chiar ratat complet) persistă în atenția noastră și tindem să îl căutăm și în situații mai puțin potrivite. Dacă am diagnosticat recent un infarct mezenteric, la următorul pacient cu durere abdominală vom fi mai predispuși să recomandăm examen CT.
2. Confirmare (confirmation bias)
Are loc când interpretăm sau ținem cont doar de datele care se potrivesc cu un anumit diagnostic preconceput.
3. Inerția diagnosticului inițial (anchoring bias)
E atunci când ne folosim de diagnosticurile anterioare, în mod necontestat, pentru a alege direcția clinică. Este posibil ca pacientul diagnosticat în trecut cu spondilartrită, care acuză dureri lombare accentuate recent de partea dreaptă, să nu fie imediat recunoscut cu litiază renală dreaptă!
4. Neglijarea incidenței (base rate neglect)
Are loc atunci când căutăm să punem un diagnostic improbabil sau „exotic”, nejustificat pentru tipul de populație din care pacientul face parte.
5. Efectul de „înrămare” (framing bias)
Modul în care este prezentată informația poate influența deciziile ulterioare. Asemănător cu efectul de triaj – dacă pacientul se prezintă pe secția de nefrologie, atunci e clar că are o problemă cu rinichii!
6. Concluzia prematură (premature closure)
Încetarea căutării de informații suplimentare imediat ce am găsit o explicație satisfăcătoare. Dintre toate preconcepțiile enumerate mai sus, este cea mai frecvent responsabilă de erori medicale (1).
Ce putem face pentru a evita capcanele unor preconcepții?
A deveni conștient de existența lor e mai greu decât pare, tocmai din cauză că ele se desfășoară în mod inconștient (4). Dar putem să facem efortul voluntar de a ne verifica procesul de gândire, punându-ne întrebări la fiecare pas:
- Care sunt posibilitățile diagnostice?
- Care este primul lucru care îmi trece prin minte – și de ce?
- Rezultatele analizelor/investigațiilor sunt în concordanță cu restul tabloului clinic?
Atât gândirea intuitivă, cât și cea analitică, au un rol în acest exercițiu.
Un singur take home message.
Introspecția este deosebit de importantă în practica medicală. Cu toții suntem pe fugă și încercăm să vedem cât mai mulți pacienți, cât mai corect, cu cât mai puține resurse. Însă doar câteva întrebări auto-administrate la momentul potrivit pot face diferența!
Despre autor
Corina Teodosiu
Dr. Rezident Nefrolog
Este medic rezident nefrolog pasionată de patologiile metabolico-nutriționale ale organismului. Membru al grupului Nephrology Social Media Collective (NSMC).
1. Graber ML, Franklin N, Gordon R., Diagnostic error in internal medicine. Archives of internal medicine. 2005 Jul 11; 165 (13): 1493-9.
2. Brown DE., Human universals. 1991, New York. NY: McGraw-Hill.
3. Croskerry P. The theory and practice of clinical decision-making. Canadian Journal of Anesthesia. 2005 Jun 1; 52 (1): R1-8.
4. Norman GR, Eva KW., Diagnostic error and clinical reasoning. Medical education. 2010 Jan; 44 (1): 94-100.
Două sisteme de gândire: intuitiv și analitic
Ca să înțelegem de ce apar aceste preconcepții, ne ajută să ne uităm la felul în care gândim. În mod simplificat, raționamentul clinic se desfășoară pe două căi care lucrează împreună. Prima este gândirea intuitivă, rapidă și aproape automată – cea care, doar privind pacientul din ușă, îți șoptește deja un diagnostic. Este eficientă și, de cele mai multe ori, surprinzător de bună la cei cu experiență, însă tocmai pentru că e rapidă și inconștientă, este și terenul pe care înfloresc majoritatea scurtăturilor de care vorbim.
A doua cale este gândirea analitică, lentă, deliberată și mare consumatoare de efort – cea cu care construim un diagnostic diferențial pas cu pas, cântărim probabilități și ne contestăm propriile concluzii. Nu e nici ea infailibilă, dar este instrumentul cu care putem prinde din urmă greșelile primei. Cheia nu este să o folosim pe una și să o eliminăm pe cealaltă, ci să știm când să comutăm de la pilotul automat la verificarea manuală: la pacientul atipic, când lucrurile nu se leagă, sau pur și simplu când suntem obosiți și grăbiți – momentele în care intuiția greșește cel mai ușor.
Strategii concrete de contracarare (debiasing)
Conștientizarea singură ajută mai puțin decât ne-am dori, fiindcă preconcepțiile se desfășoară fără să le simțim. De aceea sunt utile câteva strategii practice, ușor de integrat în rutina de gardă. O tehnică simplă este „dacă nu ar fi asta, ce ar mai putea fi?” – te obligi să formulezi cel puțin două-trei alternative la primul diagnostic care îți vine în minte, contracarând direct confirmarea și concluzia prematură.
O a doua tehnică este verificarea deliberată a corespondenței dintre date și diagnostic: te întorci la tabloul clinic și cauți activ elementul care nu se potrivește, în loc să te uiți doar la cele care confirmă. Ajută, de asemenea, reevaluarea pacientului care „nu evoluează cum ne așteptam” – revenirea celui din exemplul nostru a fost exact ocazia care a permis corectarea diagnosticului. Nu în ultimul rând, contează cultura din echipă: a întreba un coleg „tu cum vezi cazul?” introduce o perspectivă care nu este ancorată de primul tău diagnostic. Niciuna dintre aceste tehnici nu elimină preconcepțiile, dar fiecare adaugă câte un punct de control acolo unde altfel am merge pe pilot automat.
Mai multe: lista preconcepțiilor cognitive.
Vezi și: teoria încărcării cognitive · de ce a uita nu e mereu un semn rău · cum treci de la anxietate la entuziasm.
Exersează pe peste 100.000 de grile cu explicații pe app.grile-rezidentiat.ro.
Întrebări frecvente
Ce sunt preconcepțiile cognitive în medicină?
Sunt „scurtături” mentale (în engleză, cognitive biases) folosite inconștient la achiziționarea și prelucrarea informației clinice. Deși pot duce și la concluzii corecte, par responsabile de erorile de diagnostic mai frecvent decât pregătirea deficitară a unui medic și afectează atât novicii, cât și experții.
Care este cea mai frecventă preconcepție responsabilă de erori medicale?
Concluzia prematură (premature closure) – încetarea căutării de informații suplimentare imediat ce am găsit o explicație satisfăcătoare. Dintre preconcepțiile descrise în articol, este cea mai des asociată cu erorile de diagnostic.
Câte preconcepții cognitive sunt descrise în activitatea clinică?
Literatura cataloghează aproximativ 35 de preconcepții cognitive întâlnite în procesul diagnostic și terapeutic. Articolul detaliază șase dintre cele mai relevante: disponibilitatea, confirmarea, inerția diagnosticului inițial, neglijarea incidenței, efectul de înrămare și concluzia prematură.
Cum pot fi evitate preconcepțiile cognitive?
Nu pot fi eliminate, dar pot fi contracarate prin verificarea deliberată a propriului proces de gândire: ce posibilități diagnostice există, care e primul lucru care îmi trece prin minte și de ce, și dacă rezultatele investigațiilor concordă cu restul tabloului clinic. Atât gândirea intuitivă, cât și cea analitică au un rol în acest exercițiu.
Ce este inerția diagnosticului inițial (anchoring bias)?
Este tendința de a ne folosi necontestat de diagnosticele anterioare pentru a alege direcția clinică. De exemplu, un pacient cunoscut cu spondilartrită care acuză dureri lombare recente de partea dreaptă riscă să nu fie recunoscut imediat cu litiază renală dreaptă.
Ți-a fost util? Marchează-ne ca sursă preferată în Google
